טיפול באמצעות הזרקות

"ד"ר, הזריקה שאתה עושה לי כעת, פותרת את הבעיה או רק מפיגה את הכאב?"

ראשית, יש להבין כי מטרת הסקירה המובאת כאן הינה להציג את סוג הזריקות הניתנות באופן מקומי לאזור הבעייתי, ה"חולה" דוגמת המפרק או אזורי חיבור גיד עצם. סוג זריקות נוסף בו לא נדון בסקירה זו הוא הזריקות הניתנות לשריר.

תפקידן של זריקות אלו הינו לשמש כתרופה רגילה כמו זו הניתנת דרך הפה עם יכולות ספיגה שונות ואורך פעילות שונה. דוגמה לזריקות אלו היא זריקת הוולטרן השכיחה הניתנת לתוך השריר ומאפשרת טיפול אנלגטי (נוגד כאב) באופן יעיל יותר ובהשפעה ארוכת טווח, ארוכה יותר מהטיפול התרופתי הפומי. – הטיפול הניתן דרך הפה.

אם כן, נתמקד כעת בזריקות הניתנות באופן מקומי לאזור הבעייתי, ה"חולה", דוגמת המפרק או אזורי חיבור גיד עצם.

שאלה מדויקת זו אשר נשאלת לא אחת על ידי המטופל, ממצה במשפט חד וממוקד את הנושא בו בחרתי לעסוק בסקירה זו.
האורתופד המטפל, נתקל באופן די שכיח במטופלים הסובלים מתסמינים של כאב מסיבות שונות. שאיפתנו הראשונה הינה להפסיק את הכאב. בהמשך, כוונתנו היא להחזיר את המטופל לתפקוד תקין, מהר ככל הניתן.

כאשר מדובר בספורטאי, המטרה המשותפת לרופא המטפל ולספורטאי, היא להחזירו לכשירות ספורט ולמגרש או לתחרויות. כמטרה סופית, שאיפתנו הינה לטפל בגורם לסימפטום ולרפא אותו במידת הניתן או לפחות לעכב את התקדמותו.
בשורות הקרובות אנסה לתת סקירה תמציתית של החומרים הרפואיים אותם אנו יכולים להזריק. כמו כן, אנסה להסביר מה מטרתנו ומה הן יכולותינו בכל אחד מהטיפולים המוצעים לבעיות האורתופדיות השונות.

להבנת הסקירה יש להדגיש , כי החומרים המוזרקים המוצגים אינם נקודות על ציר זמן/ריפוי, שכאשר ממצים טיפול אחד עוברים לשני, אלא חומרים שונים הניתנים לטיפול באינדיקציות שונות.

1. הזרקת קורטיקוסטרואידים

למי נזריק סטרואידים?

למי שזקוק להקלה מהירה ומשמעותית של הכאב ללא קשר לפתרון הגורם, וכן לספורטאי העומד לקראת משחק חשוב, לקראת תחרות חשובה בפרק זמן קרוב (אידאלי כ- 10 ימים) וזקוק להקלה משמעותית של הכאב לצורך השגת תוצאה מיטבית.
יתרונות הזרקת קורטיקוסטרואידים
– הזריקה, אפקטיבית, מקילה על הכאב תוך זמן יחסית קצר ובעלות נמוכה.
חסרונות הזרקת קורטיקוסטרואידים
– הזריקה מטפלת בסימפטום הכאב בלבד ולא מטפלת בשורש -גורם הבעיה. ובנוסף, ישנן תופעות לוואי להזרקת סטרואידים.

החומר הרפואי השכיח ביותר הנמצא בשימוש בזריקות, הינו הקורטיקוסטרואיד, ה"סטרואידים". חומר זה הינו חומר אנטי דלקתי פוטנטי (יעיל) ביותר, זול יחסית, אשר מהווה כמעט תמיד חומר קו ראשון בארסנל ההזרקות.

מעצם הגדרתו כחומר אנטי דלקתי ניתן להבין את ייעודו כחומר הניתן בהזרקה: אנו משתמשים בו בעיקר להפחתת סימפטום הכאב, על ידי הפחתת "התהליך הדלקתי "באזור המוזרק, המהווה את הסיבה לכאב.

במקרי ארטרוזיס של המפרק , עקב שחיקת הסחוס, נוצרת מידי פעם דלקת של המפרק, לרוב מתבטאת בכאב ולעיתים מלווה בנוזל תוך מפרקי וסמני דלקת נוספים (יש להדגיש, המדובר בדלקת ולא בזיהום ואין מקום לטיפול אנטיביוטי) הטיפול הסטרואידלי יפחית את הדלקת וכתוצאה מכך את הכאב.

במצבי פציעות ספורט כרוניות, כפי שמופיע בסקירות שהצגתי בעבר, הבעיה אינה דלקת כרונית אלא ריפוי לא תקין של מיקרו-טראומה חוזרת של הרקמה. גם כאן עקב הרפוי הפגום, לעיתים נוצרת דלקת המתבטאת בכאב אותה יכול הסטרואיד להפחית. מובן מאליו ,כי בשני מצבים אלו, הסטרואיד לא יכול לרפא-לפתור את הבעיה היסודית. אין הוא יכול ליצור סחוס חדש או לבנות רקמת גיד בריאה. מטרתו היחידה הינה הפחתת ה התסמין ולאפשר לגוף, בעזרת הרופא והמטופל, להתמודד בהמשך עם הבעיה היסודית ולנסות לפתור אותה במידת הניתן.

מצב ייחודי הוא אבחנת ה"כתף הקפואה" (frozen shoulder). באבחנה זו הבעיה היסודית היא דלקת ממשית בלתי נשלטת הגורמת להצטלקות ודלקות חוזרות במנגנון בלתי נשלט. במצב ייחודי זה הזרקה תוך מפרקית לכתף (למפרק הגלנו הומוראלי בשונה מהזרקה סב אקרומיאלית) היא הטיפול ולא רק הפחתת הסימפטום.

2. הזרקת חומצה היאלורונית (בעבר נקראה "כרבולת של תרנגולת")

למי נזריק חומצה היאלורונית?

אנשים הסובלים מכאבים תוך מפרקיים על רקע תהליך שחיקתי של הסחוסים. דרגת השחיקה הינה בשלב לא מאוד מתקדם ומטרתנו לעצור את גרף ההתדרדרות לפני החלפת המפרק.
יתרונות חומצה היאלורונית
זריקה המכוונת לעצירת התהליך השחיקתי. מטפלת בתהליך עצמו וכך משפיעה על הכאב. הזריקה אינה גורמת לתופעות לוואי. נמצאת בשימוש שכיח ועוזרת לחלק נרחב של מטופלים (כ 50%) לעכב צורך בניתוח גדול- החלפת המפרק.
חסרונות חומצה היאלורונית
הזריקה יקרה. אחוז ההצלחה מוגבל (כ50-60%) טובה רק בשלבים מוקדמים של התהליך השחיקתי וגם לפי המאמרים האופטימיים, יתכן צורך בקורס טיפולי נוסף לאחר כשנה.

קבוצת חומרים אחרת המהווה באופן שכיח מרכיב חשוב בטיפולי ההזרקה הינה החומרים המכילים חומצה היאלורונית . חומרים אלו הופקו מכרבולת התרנגולת בזריקות המקוריות באופן היסטורי ובשנים האחרונות מופקות באופן כימי. זריקות אלו, מוכוונות להתמודד עם בעיית שחיקת הסחוס באופן ישיר והפחתת הסימפטומים באופן עקיף.

מטרת הזריקה כפי שמפורסמת על ידי חברות התרופות היא לעצור את תהליך הרס הסחוס המופיע במחלה האוסטאו-ארטריטית. מעצם הגדרתם יש להבין ולזכור, כי כאשר הסחוס כבר שחוק ולא קיים, גם לפי הגדרות היצרן אין מקום ותכלית לזריקה זו.
לגבי תהליך ארטריטי בשלבים מוקדמים, מחקרים רבים פורסמו בעד ונגד זריקות אלו. הפסימיים שבהם מעריכים את היעילות הזריקה במידה שווה לאפקט הפלסבו (אין בו) והאופטימיים מעריכים את שיעור ההצלחה בין 30-60%.

בסופו של דבר כאשר המטופלים שואלים בעצתי בעד או נגד זריקות אלו, באינדיקציות הנכונות (כאשר יש עדיין סחוס שאנו מעוניינים לעצור את פירוקו ולא מאוחר מכך), תשובתי להם הינה הערכת הסיכוי/סיכון בזריקות אלו. מחד, סיכוי הנע בין 30-60% האטת התהליך הארטריטי ושיפור בכאב ומאידך, הסיכון העיקרי של עוד ניסיון טיפולי שלא יצלח אך ישאיר חור בכיס של כ 1000-3000 שקלים.

3. הזרקת טסיות בריכוז גבוה בפלסמה (PRP)

האם הזרקת טסיות מרוכזות עובדת בפועל?

גם כאן הדעות במחקרים חלוקות. בבעלי חיים זה נמצא עובד בצורה יפה ואילו בבני אדם אין מספיק ניסיון לצורך איסוף מידע מוצק וחזק סטטיסטית. הנטייה המדעית כיום הינה כי בהחלט יש משהו בכוון טיפולי זה, ובפועל, סוג זה של זריקות מהווה כיום קו ראשון לטיפול כאשר מדובר בספורטאים המקצוענים (בעיקר כאשר השיקול הכספי אינו מהווה מרכיב הואיל ועלות זריקה כזו כ 2000 שקלים). טיפול זה בהחלט חלחל גם כטיפול אופציונאלי במטופל מן השורה, במצבים כגון מרפק טניס, דלקת כרונית של גיד האכילס, דורבן ועוד מצבים כרוניים של "דלקת" כרונית ברקמה רכה.
טיפול זה בוודאי מומלץ כאשר האופציה החלופית היא טיפול ניתוחי. כפי שנכתב למעלה, בשנים האחרונות ריבוי מחקרים מעיד על הצלחת הטיפול גם בהזרקה תוך מפרקית לטיפול בשחיקת סחוס.
למי נזריק טסיות מרוכזות?
לספורטאי שעבר פציעה אקוטית ומתח/ קרע גיד/ שריר/ רצועה. ספורטאי הסובל מפציעה כרונית ברקמה רכה ואף מטופל הסובל מתהליך שחיקתי במפרק ומעוניין למצות טיפול שמרני לפני טיפול ניתוחי.
יתרונות הזרקת טסיות מרוכזות
טיפול המבוסס על יכולת הריפוי של הטסיות המצויות בגוף האדם לאחר העשרת הריכוז. ללא תופעות לוואי והצלחה לפי ספרות רפואית עדכנית.
חסרונות הזרקת טסיות מרוכזות
הטיפול אינו מבטיח הצלחה/ריפוי. אחוזי הצלחה מוגבלים סביב 70-80% וכן מדובר בטיפול יקר באופן יחסי.

קבוצת זריקות נוספת שברצוני להתייחס אליה במסגרת סקירה זו, הינה הזריקות שמטרתן לעודד תהליך רפוי באזור החולה. זריקה מובילה בקבוצה זו הינה ה PRP) platelet rich plasma).

כפי שכבר ציינתי, כיום ידוע, שבחלק עיקרי מ"פציעות הספורט הכרוניות" הבעיה האמתית אינה דלקת אלא ריפוי לא תקין של מיקרו-טראומה חוזרת ברקמת הגיד/רצועה/שריר בשל תנועות חוזרות במהלך הפעילות הספורטיבית. לפציעות אלו, מתווספות הפציעות החריפות ברקמה הרכה גודמת קרע שריר או קרעים חלקיים בגידים/שרירים ואף במניסקוס.
לאחרונה התפרסמו מאמרים רבים המעודדים הזרקת טסיות גם לפגיעות סחוסיות על רקע תהליך שחקתי. בכל המצבים הללו, מטרתנו העיקרית הינה יצירת קרקע המדרבנת את הגוף ליצירת ריפוי מהיר ותקין של הרקמה. זריקת הסטרואידים במצבים אלו, אמנם תפחית את סימפטום הכאב אולם לחלוטין לא תעודד רפוי תקין של הרקמה. לזריקות החומצה ההיאלורונית אין מקום בחלק ממחלות אלו (פגיעות הגידים/ שרירים או כל פגיעה חוץ מפרקית), והחומר היחיד כיום היודע ליצור זרז ליצירת רקמה בריאה הינו חומר המופק מהטסיות בדם המטופל.

כפי שידוע כיום, הטסיות מהוות "בית חרושת" ענק ליצירת פקטורי (גורמים מעודדים) גדילה וריפוי תהליכים מגוונים בגוף. בדיקות מעבדה ובדיקות רקמות מיקרוסקופיות מדגימות קולטנים (רצפטורים) על רקמת הגיד/ רצועה/ שריר/ סחוס, היודעות לקלוט את אותם פקטורים המופקים על ידי הטסיות.
הרציונל העומד מאחורי הטיפול החדשני ,הוא הזרקה ממוקדת של ריכוז חומר עשיר בטסיות (platelet rich plasma) בריכוז של פי 7 מהריכוז הרגיל, כך שהזריקה המופקות מדם החולה מוזרקת ישירות לאזור הפגוע ובכך מצליחה לעודד ולהאיץ את תהליך הרפוי התקין.

4. הזרקת חומר משולב - חומצה היאלורונית + זריקת טסיות (PRP)

למי נזריק זריקה משולבת?

מטופל צעיר (בקבוצת גיל 40-60) פעיל ספורטיבית הסובל מכאבים במפרק על רקע שחיקתי בשלב מוקדם.

יתרונות הזריקה המשולבת

הזריקה משלבת ומגבירה את יתרונות הזרקת החומצה ההילורנוית והזרקת הטסיות (PRP) ויוצרת רקמת ג'ל העוטפת את הסחוס המפרקי.

חסרונות הזריקה המשולבת

הזריקה יקרה והצלחתה אינה מובטחת (כ50-60% הצלחה).

לאחרונה, פותח חומר המשלב את יתרונות שתי הזריקות שצוינו למעלה. הן את יתרונות החומצה ה היאלורונית הידועה כמשפיעה על תהליך הרס ובניית סחוס במפרק והן את יתרונות הטסיות המרוכזות המוכרות כמפרישות הורמונים מעודדי ריפוי.

בפיתוח הישראלי (מוכר כזריקה המסחרית – רגי'נו-גל) נוסף מרכיב נוסף המשפר את השפעת הזריקה והינו היכולת להפוך את החומר המוזרק לג'ל הנדבק על סחוסי המפרק לאחר ההזרקה של החומר הנוזלי ובכך לשפר את היצמדותו לתאי הסחוס ולשטח המפרקי ולשפר את סיכויי ההצלחה.

לאחרונה גובר השימוש בזריקה זו כאפשרות טיפולית למטופלים צעירים פעילים העוסקים בפעילות ספורטיבית, אשר מחד סובלים מתהליך שחיקתי בסחוס המפרקי אולם רמת פעילותם, גילם והממצא אינו מצדיק החלפת המפרק בשלב זה.

כאופציה האמורה להשפיע על התהליך השחיקתי ולהאט אותו במקביל להפחתה ניכרת של הסימפטומים, ניתנת זריקה זו תוך מפרקית כזריקה משולבת בודדת.

צרו קשר עם ד"ר סגל!

מרפאות מומחים אלישע, בית חולים אלישע – מרכז הכרמל – חיפה  073-7028799 | מרב מרפאת מומחים, הדקל 1 – רמת ישי 073-7028798